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MDS - DAS KRANKHEITSBILD

Für Myelodysplastische Syndrome (MDS) gibt es keine typischen Symptome. Eine genaue Diagnose kann nur anhand von Untersuchungen des Blutes und des Knochenmarks erfolgen.

Pro Jahr erkranken in Deutschland rund 4.000 Menschen an MDS. Im Durchschnitt sind die Betroffenen beim Ausbruch der Erkrankung bereits über 60 Jahre alt. Allerdings scheinen zunehmend auch jüngere Menschen an MDS zu erkranken. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen1.

MDS können einen äußerst variablen Verlauf zeigen und mit den unterschiedlichsten Symptomen einhergehen. Hierzu gehören z. B.:

  • Schwächegefühl
  • Kurzatmigkeit
  • Blässe und
  • Krankheitsanfälligkeit

Doch all diese Symptome sind nicht typisch für MDS, sondern können auch bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen auftreten. Das macht es schwer, MDS zu erkennen. Manchmal wird die Erkrankung zufällig bei einer Blutuntersuchung entdeckt, auch ohne dass der Betroffene Beschwerden hat. In anderen Fällen kann der Weg von den ersten Beschwerden bis zur Gewissheit sehr lang sein. Doch besteht einmal der Verdacht auf MDS, gibt es verschiedene Möglichkeiten, diesen zu bestätigen.

ZUNÄCHST WIRD NACH VERÄNDERUNGEN IM BLUT GESUCHT

Der erste Schritt zur Diagnose von MDS ist die Untersuchung einer Blutprobe, die aus einer Vene am Arm gewonnen wird. In dieser Blutprobe wird die Anzahl der Blutkörperchen (rote und weiße Blutkörperchen, Blutplättchen) bestimmt, um zu sehen, ob das Knochenmark richtig arbeitet. Diesen Test nennt man Blutbild.

Wenn zusätzlich der prozentuale Anteil der Untergruppen und Vorstufen der Blutzellen untersucht wird, bezeichnet man dies als Differenzialblutbild1.

Zusätzlich zum Blutbild kann es hilfreich sein, den Eisenspiegel im Blut (Serumeisen und Serumferritin) und andere Werte, wie zum Beispiel das Erythropoetin (EPO), zu bestimmen. EPO ist ein Protein, das in den Nieren gebildet wird und die Produktion von roten Blutkörperchen im Knochenmark stimuliert. Ein Mangel an Eisen oder EPO kann zu ähnlichen Veränderungen im Blutbild führen wie MDS, gleiches gilt auch für einen Vitamin-B12- oder Folsäuremangel.

Erhärten die Ergebnisse der Blutuntersuchung den Verdacht auf MDS, sind die Untersuchung einer Knochenmarksprobe und gegebenenfalls weitere Untersuchungen erforderlich.

DIE UNTERSUCHUNG DES KNOCHENMARKS KANN GEWISSHEIT BRINGEN

Die Knochenmarksuntersuchung besteht aus zwei Teilen: einer Knochenmarkspunktion, bei welcher eine Probe des flüssigen Anteils des Knochenmarks entnommen wird, und einer Knochenmarksbiopsie, bei der eine Probe des knöchernen Anteils entnommen wird. Die Proben werden unter örtlicher Betäubung oder auch in einer leichten Narkose mit einer Nadel meist aus dem Beckenknochen entnommen. Danach wird die Knochenmarksprobe unter dem Mikroskop untersucht (zytologische Untersuchung). Anhand der Anzahl der unreifen Zellen (Blasten) und der Veränderungen der Zellform oder -größe können die Ärzte dann die Diagnose „MDS“ stellen.

OFT LIEGEN VERÄNDERUNGEN IM ERBGUT VOR

Bei etwa 40–50 % der MDS Patienten2 liegen Veränderungen im Erbgut (Genmutation) vor. Um dies festzustellen, besteht die Möglichkeit, die Knochenmarksprobe einer sogenannten zytogenetischen Untersuchung zu unterziehen. In der zytogenetischen Untersuchung wird nach Veränderungen der Erbsubstanz gesucht, wie zum Beispiel dem Fehlen oder zusätzlichem Vorhandensein von Chromosomen oder Teilen von Chromosomen. Hierfür wird ein sogenanntes Karyogramm erstellt.

Aufgrund der Erkenntnisse, die in den Knochenmarksuntersuchungen gewonnen werden, kann eine noch genauere Diagnose gestellt und die bestmögliche Therapie für den Patienten gefunden werden3.

MDS-KLASSIFIZIERUNG IST GRUNDLAGE FÜR PROGNOSE UND THERAPIE

Die Zuordnung einer MDS-Erkrankung zu einem bestimmten Typ spielt eine Rolle für die Prognose und die Wahl der Therapie. Welche Merkmale für die Einteilung herangezogen werden, erfahren Sie im Folgenden.

Das myelodysplastische Syndrom (MDS) umfasst eine Gruppe von unterschiedlich ausgeprägten Erkrankungen des Knochenmarks. Obwohl das Krankheitsbild sehr vielfältig ist, ist eine Zuordnung zu verschiedenen Typen möglich. Die Einteilung erfolgt je nach Art und Anteil vor allem unreifer Zellen im Blut oder im Knochenmark.

Anhand dieser Diagnose und unter Berücksichtigung verschiedener anderer Punkte, wie z. B. allgemeinem Gesundheitszustand, Alter und Krankheitsgeschichte des Patienten, kann die Prognose im Einzelfall abgeschätzt und eine geeignete Therapie geplant werden. Im klinischen Alltag häufig angewandte Klassifikationssysteme sind die FAB- und die WHO-Klassifikation4.

FAB-KLASSIFIKATION

Das erste Klassifikationssystem für MDS wurde 1982 von der French-American-British Cooperative Group (FAB-Gruppe) eingeführt. Hauptkriterium für die Einteilung ist danach der Anteil von Blasten (unreife Blutkörperchen) im Blut und im Knochenmark4.

Weiterhin berücksichtigt das FAB-System, wie viele Monozyten (bestimmte weiße Blutkörperchen) im Blut vorhanden sind. Wenn sehr viele Monozyten vorliegen, wird dies als chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) bezeichnet4. Ein weiteres Kriterium ist, ob sogenannte Ringsideroblasten vorliegen oder nicht. Ringsideroblasten (griech. sidero = die Eiserne, griech. blastos = Keim) sind unreife, rote Blutkörperchen, die ringförmig Eisenkörnchen um ihren Zellkern ablagern.

Nach diesen Kriterien unterscheidet das FAB-System folgende fünf MDS-Typen4:

Grafik_FAB-Klassifikation_MDS

 Tab 1: FAB-Klassifikation MDS. Refraktäre Anämie bezeichnet eine Blutarmut (Anämie), die auf die übliche Behandlung nicht anspricht4

WHO-KLASSIFIKATION

Nach Einführung der FAB-Klassifikation zeigte sich jedoch im Laufe der Zeit, dass es mehr Untergruppen des MDS gibt als bis dahin angenommen. Daraufhin wurde die Unterteilung von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verfeinert und erweitert und zuletzt 2008 als überarbeitete WHO-Klassifikation für MDS veröffentlicht5.

Während das FAB-System nur eine Zellreihe (die roten Blutkörperchen) einbezieht, berücksichtigt die WHO Klassifikation, ob mehr als eine Zellreihe krankhaft verändert ist. Betroffene Zellreihen können sein: rote Blutkörperchen (Erythrozyten), weiße Blutkörperchen (Leukozyten) und Blutplättchen (Thrombozyten). Sind zwei oder alle drei Zellreihen betroffen, wird der MDS-Typ als multilineare Dysplasie bezeichnet. Darüber hinaus gibt es weitere, feine Einstufungen, die jedoch eher für den Fachmann von Interesse sind, weshalb hier nicht näher darauf eingegangen werden soll.

Grafik_WHO-Klassifikation_MDS

Tab 2: Vereinfachte Darstellung der WHO-Klassifikation für MDS. Zytopenie bezeichnet allgemein eine verminderte Anzahl von Zellen im Blut. Dabei können weiße Blutkörperchen (Neutropenie, RN), Blutplättchen (Thrombozytopenie, RT) und rote Blutkörperchen (Anämie, RA) betroffen sein4

PROGNOSEEINSCHÄTZUNG BEI PATIENTEN MIT MDS

Die Prognose bei MDS beschreibt, wie hoch das Risiko ist, dass die Erkrankung fortschreitet und/oder in eine akute myeloische Leukämie (AML) übergeht, und gibt damit auch einen Anhaltspunkt für die Lebenserwartung des Patienten4.

Obwohl die MDS-Klassifizierung schon erste Aussagen zur Prognose erlaubt, werden zur genaueren Beurteilung andere Systeme herangezogen: das International Prognostic Scoring System (IPSS) und das WHO adapted Prognostic Scoring System (WPSS). In diesen Systemen wird der Patient auf Basis seiner Untersuchungsergebnisse einer Risikogruppe zugeteilt. Je nach Blastenanteil, Erbgutveränderungen und weiteren Faktoren werden Punkte vergeben und addiert. Nach dem IPSS werden vier Risikogruppen unterschieden4,5:

  • Niedrig-Risikogruppe: IPSS = 0
  • Intermediär-1-Risikogruppe: IPSS = 0,5 bis 1
  • Intermediär-2-Risikogruppe: IPSS = 1,5 bis 2
  • Hoch-Risikogruppe: IPSS > 2

Das WPSS berücksichtigt noch weitere Faktoren, wie z. B. den Transfusionsbedarf zum Zeitpunkt der Erstdiagnose4,5.

Wer Fragen hinsichtlich der Behandlung und Prognose hat, sollte sich nicht scheuen, seinen Arzt darauf anzusprechen.

MOLEKULARGENETISCHE DIAGNOSTIK – EIN WEITERER MEILENSTEIN ZUR PROGNOSE UND THERAPIE DER MDS

Unabhängig von der Zuordnung einer MDS-Erkrankung in den Klassifikationssystemen können molekulargenetisch untersuchte Veränderungen auf dem Erbgut (= Genmutationen) weitere wichtige Informationen liefern, um ein möglichst präzises Risikoprofil des Patienten erstellen zu können.

Im Einzelfall kann dies hilfreich für die genauere Einschätzung der Krankheitsentwicklung (= Prognose), die Spezifizierung der Therapieoptionen und Überwachung des Therapieverlaufs sein6.

Mit der Einführung eines molekularbiologischen Analyseverfahrens, der sogenannten Hochdurchsatzsequenzierung (= next generation sequencing) konnten bei Patienten mit MDS weit über 40 mutierte Gene identifiziert werden, die typisch für MDS sind und immer auftauchen. Eine dieser nun bekannten Genmutationen lässt sich bei mindestens 80-90% der MDS-Patienten nachweisen. Somit können Mutationen für die meisten Patienten valide molekulare Marker sein6.

Die Kenntnis über die mutierten Gene ermöglicht somit eine Risikoklassifizierung. Dadurch kann der Zusammenhang zwischen bestimmten Risikofaktoren (Vorerkrankungen, Begleiterkrankungen), den Behandlungsmaßnahmen und dem weiteren Krankheitsverlauf besser ermittelt und zur Patientenberatung sowie weiteren Therapiefindung herangezogen werden.

IST DIE MOLEKULARE DIAGNOSTIK FÜR JEDEN MDS-PATIENTEN SINNVOLL?

Die molekulare Mutationsanalyse vermittelt wichtige Informationen zur Abschätzung des Risikos und der Prognose sowie über das Ansprechen auf spezielle Therapie. Für die Diagnostik ist sie nicht zwingend für jeden MDS-Patienten erforderlich. Bei jüngeren Patienten allerdings ermöglicht die molekulare Diagnostik eine genauere Risikoabschätzung besonders hinsichtlich einer Stammzelltransplantation7.

Im Verlauf einer Therapie kann die molekulare Diagnostik zur Entdeckung weiterer erworbener Mutationen sinnvoll sein, um einem eventuellen Therapieversagen rechtzeitig entgegenzuwirken. Eine weitere wichtige Anwendung ist die Bestimmung der minimalen Resterkrankung nach allogener Stammzelltransplantation.

MDS-THERAPIE – EIN ÜBERBLICK

Bei MDS gibt es verschiedene Therapieoptionen. Welche in Frage kommt, hängt u.a. von der jeweiligen Unterform der Erkrankung ab. Eine Heilung ist derzeit nur durch eine Stammzelltransplantation möglich.

Für die Behandlung Myelodysplastischer Syndrome (MDS) gibt es kein Standardverfahren. Es stehen mehrere Behandlungsoptionen zur Verfügung, die jedoch nicht für alle Patienten gleichermaßen in Frage kommen. In den meisten Fällen zielt die Therapie darauf ab, die Krankheit zu stabilisieren und eine Besserung der Symptome zu erreichen. Eine Heilung ist nur durch die Transplantation von Stammzellen möglich.

KRITERIEN FÜR DIE THERAPIEENTSCHEIDUNG

Myelodysplastische Syndrome können nach verschiedenen Kriterien klassifiziert und ein Risikoprofil erstellt werden. Man unterscheidet in mehreren Abstufungen zwischen Niedrig- und Hochrisikopatienten.

Für welche Therapie sich Arzt und Patient gemeinsam entscheiden, hängt außerdem von weiteren Faktoren wie Alter, allgemeinem Gesundheitszustand und dem Wunsch des Patienten ab.

HEILUNGSCHANCE DURCH STAMMZELLTRANSPLANTATION

Die Stammzelltransplantation stellt derzeit die einzige Chance auf eine Heilung bei MDS dar. Aufgrund der erheblichen Risiken, die diese Therapieform mit sich bringt, ist sie leider nicht für alle Patienten geeignet. Sie wird vorrangig bei Hochrisiko-MDS eingesetzt.

THERAPIEANSÄTZE ZUR SYMPTOMLINDERUNG

Kommt eine Stammzelltransplantation nicht in Frage, gibt es verschiedenste Möglichkeiten, die Erkrankung zu stabilisieren und die Symptome zu mindern. Im Vordergrund stehen bei den meisten Patienten Beschwerden, die durch den Mangel an roten (Anämie) oder weißen (Leukopenie) Blutkörperchen begründet sind. Hier setzen auch die meisten Therapieformen an. Rein unterstützende Maßnahmen sind z.B. die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten oder die Gabe von Antibiotika bei Infektionen. Auch bestimmte Impfungen können sinnvoll sein. Bei regelmäßigen Transfusionen wird außerdem eine Behandlung mit Eisenchelatoren notwendig um eine Eisenüberladung zu vermeiden.

KRANKHEITSSTABILISIERENDE THERAPIEANSÄTZE

Auf ganz unterschiedliche Weise kann versucht werden, in das Krankheitsgeschehen einzugreifen und die Erkrankung dadurch am Fortschreiten zu hindern bzw. zu lindern. Dieses Ziel wird zum Beispiel mit einer Chemotherapie verfolgt, die entartete Zellen abtöten kann, allerdings auch auf gesunden Zellen wirkt.

Zytokine sind Wachstumsfaktoren, die die Blutbildung und das Immunsystem steuern. Künstlich hergestellt können sie die Bildung von Blutzellen im Knochenmark stimulieren. Ein bekanntes Beispiel ist Erythropoetin (EPO), das vor allem als Dopingmittel von sich reden gemacht hat.

Mit Medikamenten, die in das Immunsystem eingreifen (Immunsuppressiva und Immunmodulatoren), ließ sich die Erkrankung in Studien positiv beeinflussen – der zugrundeliegende Mechanismus ist aber noch nicht genau bekannt.

Ebenso ließ sich für Medikamente, die ursprünglich aus ganz anderen Bereichen kommen, ein positiver Effekt auf MDS nachweisen. Ein Beispiel ist Valproinsäure, die eigentlich zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt wurde5.

Da die Therapiemöglichkeiten, wie eingangs erwähnt, ganz maßgeblich von der Klassifikation der MDS abhängen, besprechen Sie mit Ihrem Arzt, welche Behandlungsformen für Sie in Frage kommen.

BLUTTRANSFUSIONEN BEI MDS

Patienten mit MDS leiden häufig unter einem Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie). Diese Blutarmut führt zu Symptomen wie Kurzatmigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Kopfschmerzen. Ist der Mangel an roten Blutzellen sehr ausgeprägt, so kann er durch Bluttransfusionen ausgeglichen werden.

Durch die Bluttransfusion erhöht sich die Anzahl der roten Zellen im Blut des Betroffenen und die Beschwerden bessern sich. Da die roten Blutkörperchen jedoch nur eine begrenzte Lebenszeit haben, müssen die Bluttransfusionen dauerhaft und regelmäßig erfolgen. Jedoch belasten Bluttransfusionen den Organismus auch mit Eisen. Es kann eine Eisenüberladung entstehen8,9.

QUELLEN:

  1. Ratgeber „MDS Myelodysplastische Syndrome – Informationen für Patienten und Angehörige“, Chugai Pharma Marketing Ltd., 5. Aufl. März 2009.
  2. Germing und Haas: Myelodysplastische Syndrome – Bilanz des aktuellen Wissens, Düsseldorf University Press, 2009.
  3. Ratgeber „Myelodysplastische Syndrome verstehen: Ein Handbuch für Patienten“, MDS Foundation, 6. Ausgabe 2009.
  4. Stiftung Deutsche Leukämie- & Lymphomhilfe. Germing U, Gattermann N: MDS myelodysplastische Syndrome – Informationen für Patienten und Angehörige. 8. (überarbeitete) Auflage März 2015.
  5. Onkopedia, https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/view/html/index.html (zuletzt besucht am 15.05.2019).
  6. Thol F, Heuser M, Molekulare Diagnostik der Myelodysplastischen Syndrome - Ausblicke für die Prognose und Therapiewahl, Journal Onkologie 03/2016; 216-220.
  7. Nachtkamp K, Haas R, Germing U, Diagnostik und Prognoseabschätzung der Myelodysplastischen Syndrome, Journal Onkologie 03/2016; 207-212
  8. Janka-Schaub: Therapie der Eisenintoxikation, Thieme Verlag, 2009.
  9. Erhardt, Häussinger: Hämochromatosen – Hämosiderosen, Unimed Science Verlag, 1. Auflage, 2006.